Extraits du rapport d’enquête de la commission du sénat, Incendie de l’usine Lubrizol, Juin 2020
Le 26 septembre 2019, l’incendie de l’usine Lubrizol à Rouen est venu rappeler à tous et de manière spectaculaire, les risques liés à l’exploitation des sites industriels les plus dangereux.
Si aucun mort ni blessé direct n’a heureusement été déploré, cet accident a frappé de plein fouet et durablement la population rouennaise et, au-delà, l’ensemble des citoyens vivant à proximité immédiate ou plus lointaine d’un des 1 200 sites Seveso répartis sur l’ensemble du territoire national. À l’issue de ses travaux, la commission d’enquête dresse les principaux constats
suivants : L’accident de Rouen souligne le manque criant de la culture de la sécurité et du risque
industriel.
Pour la commission d’enquête, le public – y compris les riverains des installations les plus dangereuses – est donc le grand absent des politiques de prévention des risques. L’accident de Rouen révèle une demande sociale non satisfaite. Cet accident a démontré une fois de plus les défauts majeurs du système national d’alerte et d’information des populations, qui s’appuie encore trop largement sur un système de sirènes dépassé.
Sur le fond, la communication de crise des services de l’État a montré ses limites par son incapacité à informer le public de façon claire, prescriptive et pédagogique et à utiliser efficacement l’ensemble des canaux de distribution disponibles (radio, télévision, presse, réseaux sociaux). Il est donc urgent de revoir la doctrine de communication de crise de l’État.
Vouloir rassurer à tout prix fait perdre de vue l’objectif principal : informer le plus clairement possible et en temps réel, quitte à adapter la communication publique en fonction du déroulé des événements. La juxtaposition d’activités industrielles soumises à des régimes différents représente une difficulté supplémentaire pour la politique de prévention des risques et les programmes d’inspection des ICPE sont clairement insuffisants : un établissement déclaré peut a priori rester indéfiniment soumis à un régime inapproprié ; au nom du principe d’antériorité un site industriel peut continuer à exercer son activité à proximité immédiate d’une installation dangereuse ; une gare de triage peut permettre d’entreposer des matières dangereuses sans véritable contrôle.

Les manquements constatés dans la gestion des conséquences sanitaires de l’accident constituent la suite logique des erreurs des premiers jours : dépourvue d’informations essentielles quant à la nature des produits brûlés et aux effets cocktail susceptibles d’avoir été engendrés par l’incendie, l’Agence régionale de santé (ARS) n’a pu exercer sa mission dans les meilleures conditions possibles. Les retards constatés pour contrer les fake news véhiculées par les réseaux sociaux ont alimenté l’angoisse de la population quant aux dommages causés par l’accident sur leur santé.
Sur le plan administratif, la multitude des intervenants a néanmoins laissé de côté certains maillons essentiels de la chaîne d’information : à l’instar des élus locaux, les professionnels de santé les plus proches du terrain (médecins de ville, pharmaciens d’officine, infirmiers) ainsi que les intervenants à domicile auraient davantage dû être associés dès le départ au suivi des dommages causés par l’accident.
En outre, l’appréhension de l’urgence sanitaire par l’unique prisme quantitatif du nombre de morts ou blessés est inacceptable et sous-estime largement les risques chroniques : le principe de précaution aurait dû prévaloir. C’est ce même principe qui doit guider le suivi sanitaire des populations à long terme : confiée à Santé publique France, la mise en œuvre de l’enquête de santé a été retardée ; elle devra nécessairement s’accompagner de la mise en place de registres de morbidité. Si l’incendie proprement dit a été rapidement maîtrisé, le panache de fumée né de la
combustion des substances entreposées s’est déployé sur une surface très étendue.
L’incendie a eu des conséquences bien au-delà des zones couvertes par les dispositifs de protection prévus aux alentours des implantations des industries dangereuses. L’origine de l’incendie de l’usine Lubrizol à Rouen n’est pas définitivement établie à ce jour. Sous les réserves déjà formulées quant à l’absence de pertes humaines, le bilan de l’accident est lourd : environ 10 000 tonnes de produits ont été brulées, deux des trois entrepôts de Normandie Logistique ont été en grande partie détruits, le troisième totalement, et le site de l’usine Lubrizol est détruit à 10 % environ. Le plafond des fumées a atteint 400 mètres d’altitude pendant la nuit de l’incendie et le panache de fumée a atteint 20 kilomètres de long pour 6 kilomètres de large au plus fort de sa propagation.

En outre, pour faire face à un risque imminent de pollution de la Seine par le ruissellement de quantités importantes de polluants provenant de l’arrosage nécessaire à la maîtrise de l’incendie, le préfet a activé le plan de pollution maritime (Polmar). Un barrage a été mis en place pour fermer le bassin dans lequel ces eaux de ruissellement se déversaient et les moyens du port du Havre et du port de Rouen ont pu être déployés.
Les opérations de pompage se sont poursuivies jusqu’au début du mois d’octobre.
Les accès de panique, très souvent accidentogènes, sont particulièrement redoutés lors de tout événement inhabituel et inquiétant. Or de telles réactions ont été évitées lors de l’accident de Lubrizol, qui s’est déclenché en pleine nuit.
Il faut cependant se préparer à l’éventualité d’un accident s’accompagnant d’un « visuel » ou de détonations effrayantes ainsi que d’une pulsion contagieuse de fuite. À supposer qu’il en résulte des accidents routiers mortels ainsi qu’un blocage des moyens de secours, la question de la portée juridique et pratique d’éventuelles consignes de confinement se poserait nécessairement.

La communication des services de l’État a souffert de cinq faiblesses principales :
en premier lieu, une information insuffisante sur les zones exposées au panache de fumée et une appréciation trop stricte de la notion de victimes de l’événement, qui a pu être perçue comme un manque d’empathie ;
en second lieu, une formulation confuse des mesures de protection. Les notions de « mise à l’abri », « confinement » ont été- 72 – employées alternativement alors qu’elles recouvrent des mesures différentes ;
en troisième lieu, une présentation insuffisamment détaillée et commentée des substances impliquées dans l’incendie et de leur nocivité pour la santé et l’environnement. Les messages officiels se sont concentrés sur les pollutions visibles et les désagréments olfactifs, comme lors du précédent incident de 2013, en évacuant la préoccupation centrale des citoyens à savoir les éventuels effets des fumées de l’incendie ;
en quatrième lieu, une exploitation insuffisante des réseaux sociaux à la fois pour analyser la crise médiatique et les attentes de la population et pour y répondre efficacement ;
en cinquième lieu, une imprécision sur l’identité des entreprises impliquées dans l’incendie. À cet égard, il a fallu attendre le lundi 30 septembre pour que le président directeur général (PDG) de Lubrizol, France Frédéric Henry évoque l’entreprise voisine du site de Rouen, Normandie Logistique.

Des sémiologues ont également relevé de nombreuses tournures passives, de doubles négations, de périphrases, une récitation de procédures et de protocoles qui n’informent pas réellement sur la situation ; jusqu’au Premier ministre qui, évoquant « la transparence la plus totale, la plus absolue », laissait clairement entendre que la transparence pouvait être autre chose que … transparente.
Lubrizol : un accident industriel de grande ampleur, qui rappelle que le « risque 0 » n’existe pas.
4 janvier 1966 : explosion de la raffinerie de Feyzin. 18 personnes dont 11 pompiers sont tuées et 84 blessées ;
12 octobre 1982 : incendie de la tour de contrôle d’un ensemble de silos à Metz.12 personnes trouvent la mort ;
29 octobre 1987 : 38 000 habitants de Nantes sont évacués à la suite du dégagement d’un nuage toxique provenant d’un dépôt d’engrais ;
9 novembre 1992 : six personnes sont tuées à cause d’une fuite dans la raffinerie de la Mède, près de Marseille, et 37 blessées ;
21 septembre 2001 : 31 personnes sont tuées et des milliers d’autres blessées dans l’explosion de l’usine AZF à Toulouse ;
15 juillet 2009 : une explosion cause la mort de deux personnes au moment du redémarrage d’une plateforme pétrochimique de Total à Carling, six blessés sont également à déplorer.

En termes d’accidentologie, le nombre total d’incidents et d’accidents recensés au sein des ICPE était de 827 en 2016, de 978 en 2017 et de 1 112 en 2018, soit une augmentation de 34 % en trois ans, à laquelle l’accidentologie des établissements Seveso contribue significativement (15 %en 2016, 22 % en 2017, 25 % en 2018). Les établissements Seveso cumulent ainsi un quart des incidents et accidents recensés, alors qu’ils représentent moins de 0,3 % du nombre total d’installations classées, confirmant ainsi l’importance des risques qui sont associés à leur exploitation.